Ernstige griep of COVID-19 en aspergillose

Klassieke patiëntgroepen die aspergillose krijgen, zijn patiënten die een langdurig verzwakte weerstand hebben, bijvoorbeeld mensen met leukemie, mensen die chemotherapie of orgaantransplantatie hebben ondergaan en daardoor afweeronderdrukkende medicijnen krijgen. En patiënten met bijvoorbeeld COPD of levercirrose die prednison gebruiken. 

Maar sinds een aantal jaar neemt het aantal gezonde mensen met zogenoemde pulmonale invasieve aspergillose toe. Een aspergillose infectie is volgens onderzoekers inmiddels de meest gemiste diagnose bij patiënten die overlijden op de IC. Van de mensen die met ernstige griep op de IC terechtkomen, ontwikkelt één op de vijf aspergillose. 

Bij elkaar zijn dat jaarlijks zo’n 600 mensen. Een deel van hen heeft een verzwakt immuunsysteem. Er zijn ook gezonde mensen die met ernstige griep en aspergillose op de IC liggen. Een kwart van deze groep patiënten overlijdt uiteindelijk hieraan.

Patiënten met COVID-19 en aspergillose 

Nieuw is ook de patiëntengroep van mensen met COVID-19 en invasieve aspergillose. Nadat de eerste berichten over COVID-19 uit China kwamen, volgden al snel de berichten over patiënten die daarbij invasieve pulmonale aspergillose ontwikkelden. 

Toen de coronapandemie zich over Europa uitwaaierde, kwamen ook daar al snel de eerste berichten over mensen die aspergillose kregen. Inmiddels is hiervoor een officiële naam bedacht: CAPA, voluit COVID-19-associated invasive pulmonary aspergillosis. Ook een kwart van de mensen met COVID-19 krijgt aspergillose. Vaak verloopt deze infectie bij hen minder ernstig en dringt hij minder diep de longen in. Wetenschappers kunnen nog niet duidelijk vertellen wat de onderliggende reden hiervoor is. 

Het is belangrijk om de diagnose invasieve aspergillose snel vast te stellen, omdat snelle behandeling met antimycotica (geneesmiddelen met een schimmeldodende werking) noodzakelijk is. 

De Aspergillus fumigatus-schimmel kan namelijk holtes in de longen veroorzaken en zo de longen behoorlijk beschadigen. De infectie spreidt zich ook uit in het longweefsel zelf. In sommige gevallen kan het uitspreiden naar andere organen zoals de hersenen, het hart en de nieren en daar gaten in vormen. Als dat gebeurt, is de kans op overlijden aanzienlijk. 
 

Het stellen van een snelle diagnose is kortom belangrijk, maar niet altijd eenvoudig. Symptomen die passen bij invasieve aspergillose zijn koorts en verschijnselen van een longontsteking, zoals hoesten, pijn bij de ademhaling of kortademigheid.

Maar bij IC-patiënten is het niet altijd even duidelijk of deze symptomen nu passen bij griep, COVID-19, hun slechte lichamelijke toestand of invasieve aspergillose. Ook hebben patiënten lang niet allemaal dezelfde symptomen. Wat wel een duidelijke aanwijzing voor aspergillose is dat de klachten die patiënten hebben niet verdwijnen of verminderen door behandeling met antibacteriële of antivirale middelen. 

Daarnaast ontwikkelt invasieve aspergillose zich niet bij elke patiënt even snel. Soms gebeurt dit pas een week tot twee weken nadat een patiënt op de IC is opgenomen. Bij sommige patiënten ziet een longarts de schimmelinfectie zitten als een witte laag in de luchtwegen. Bij anderen is het veel lastiger om aan te tonen. Radiologische beeldvorming (CT-scan) levert niet altijd duidelijke beelden op en de schimmel groeit niet altijd als je hem wil kweken, om de aanwezigheid ervan vast te stellen. 

Ook bij mensen met COVID-19 is een longspoeling de meest betrouwbare manier om een infectie met Aspergillus fumigatus vast te stellen. Maar vanwege de risico’s voor patiënten en zorgmedewerkers op corona wordt deze test niet standaard uitgevoerd. Het wordt vaak alleen gedaan bij mensen die worden beademd en bij wie de ademhalingsproblemen niet direct te wijten zijn aan de COVID-19-besmetting.  

Net als bij mensen met ernstige griep, is het lastig om invasieve aspergillose op andere manieren vast te stellen bij COVID-19-patiënten. 

Als de schimmel wordt aangetroffen in het slijm van de bovenste luchtwegen, wil dat niet zeggen dat er een invasieve infectie diep in de longen zit. Andersom komt het ook voor dat er wel sprake is van een invasieve infectie, maar dat de sporen daarvan niet af te lezen zijn aan het slijm en bloed. 
 

Het advies is om mensen met COVID-19 niet standaard te behandelen met profylaxe

Tot slot waarschuwen deskundigen niet alleen voor waakzaamheid bij patiënten die met ernstige griep of COVID-19 op de IC belanden. Ook maken zij zich zorgen over de opmars van resistente Aspergillose fumigatus-schimmels. Resistente bacteriën, virussen en schimmels vormen een onderwerp waar nu door de COVID-19-pandemie extra focus op ligt.

Maar waar Nederland bijvoorbeeld bekend staat als een land met tot nu toe relatief weinig microbiële resistentie en een streng beleid in ziekenhuizen en andere zorginstellingen om resistentie te voorkomen, is dat met aspergillus-schimmels minder het geval. In Nederland komen resistente Aspergillus fumigatus-schimmels relatief vaak voor ten opzichte van andere landen. Eén op de tien schimmels is nu ongeveer resistent, wat wil zeggen dat de Aspergillus fumigatus-schimmel bestand is tegen de medicatie waarmee hij wordt behandeld.

Dit komt door veelvuldig gebruik van antischimmelmiddelen in de landbouw om gewassen te beschermen. Antischimmelmedicatie wordt ook veel gebruikt in de bloembollenteelt en de aspergillus-schimmel gedijt bijzonder goed in de compost van bloembollen. 

Belangrijk is dat artsen resistentie bij patiënten zo snel mogelijk vaststellen, zodat een behandeling kan worden aangepast. Daarnaast dringen deskundigen aan op vermindering van het gebruik van azolen (schimmelmedicatie) in de landbouw.