Schimmelinfectie voorkomen of genezen: profylaxe of niet?

Voorkomen is beter dan genezen. Toch gaat deze tegeltjeswijsheid niet altijd op. Zeker niet bij invasieve schimmelinfecties. Er wordt dan ook een duidelijke afweging gemaakt welke patiënten profylaxe krijgen om een infectie te voorkomen en welke patiënten niet. Want resistentie tegen antischimmelmiddelen ligt op de loer…

Gezonde mensen met een goed functionerend afweersysteem hebben niet zo snel last van een schimmelinfectie. Maar als je immuunsysteem verzwakt is, bijvoorbeeld door kanker of door een behandeling waarbij medicijnen je afweer onderdrukken, loop je verhoogd risico op invasieve schimmelinfecties.

Invasieve schimmelinfecties zijn zeldzaam en kunnen ernstige complicaties met zich meebrengen of zelfs levensbedreigend zijn. Daarom wordt aanbevolen om mensen die een verhoogd risico lopen op invasieve schimmelinfecties profylactisch te behandelen.

Invasieve schimmelinfecties

Er zijn twee soorten schimmelinfecties. De meeste schimmelinfecties zijn zogenaamde huidschimmelinfecties die zich op de huid, in huidplooien en op de slijmvliezen bevinden. Denk aan kalknagels, voetschimmel of vaginale schimmels. Een systemische schimmelinfectie is vaak het gevolg van een invasieve (binnendringende) infectie. Hierbij dringt een schimmel dieper in het lichaam door. Bijvoorbeeld in de bloedbaan of in de organen, zoals de longen, hersenen, nieren en lever. Een invasieve schimmelinfectie kan levensbedreigend zijn.

Profylaxe voor wie?

Een profylactische behandeling houdt in dat een arts je antischimmelmedicatie voorschrijft om een ziekte te voorkomen. Deze medicatie wordt profylaxe genoemd. Profylaxe wordt alleen voorgeschreven wanneer je in een risicogroep valt voor het oplopen van een invasieve schimmelinfectie.

Dit geldt bijvoorbeeld voor mensen met leukemie en andere vormen van bloed- en lymfeklierkanker waarbij het afweersysteem is verzwakt tijdens de intensieve behandelperiode van chemotherapie en bestraling.

Profylaxe wordt ook voorgeschreven aan patiënten die op de intensive care liggen met een darmperforatie of -lekkage en daaraan moeten worden geopereerd. Verder krijg je profylaxe bij een stamceltransplantatie. Dit gebeurt ook wanneer je een long- of alvleeskliertransplantatie ondergaat en soms ook na een levertransplantatie.

COVID-19-patiënten krijgen niet standaard antischimmelprofylaxe

Profylaxe kan ook voor een langere periode worden voorgeschreven, bijvoorbeeld wanneer je hiv-patiënt bent en te weinig CD4-cellen (witte bloedcellen die een belangrijke rol spelen in je afweersysteem) in je bloed hebt. Patiënten die met een ernstige griep worden opgenomen op de intensive care krijgen de laatste jaren ook steeds vaker een invasieve infectie met de schimmel Aspergillus fumigatus. Deze patiënten hebben baat bij profylaxe.

Ook in de longen van veel COVID-19-patiënten op de intensive care wordt de Aspergillus-schimmel aangetroffen. Maar bij deze patiëntengroep leidt dit niet standaard tot een invasieve schimmelinfectie, zo blijkt uit onderzoek. Daarom wordt aan COVID-19-patiënten niet standaard profylaxe gegeven.

Preventief behandelen van kinderen

Niet alleen volwassenen, maar ook kinderen kunnen preventief worden behandeld met profylaxe, onder wie kinderen met de zeldzame kankersoorten acute leukemie, neuroblastoom en Wilms-tumor. Het wordt ook gegeven aan te vroeg geboren baby’s met een zeer laag geboortegewicht.

Voor kinderen met de zeldzame afweerstoornis chronische granulomateuze
ziekte (CGD) is het zelfs de standaardbehandeling. Bij CGD functioneren de witte bloedcellen niet goed en die bloedcellen spelen juist een belangrijke rol spelen in het hebben van een goede weerstand. Kinderen met de ziekte lopen daardoor een sterk verhoogd risico op ernstige bacteriële en schimmelinfecties. Profylaxe kan dit risico behoorlijk verkleinen.

Primaire en secundaire preventie

Een profylactische antischimmelbehandeling kan bestaan uit primaire of secundaire preventie. Bij primaire preventie wordt medicatie gegeven om invasieve schimmelinfecties te voorkomen. Dit gebeurt bij patiënten met een hoog risico op schimmelinfecties, onder wie mensen met een auto-immuunziekte of die worden behandeld met medicijnen die de afweer onderdrukken, bijvoorbeeld bij een orgaantransplantatie of kanker.

Voor secundaire preventie komen patiënten in aanmerking die eerder een schimmelinfectie hebben doorgemaakt en die nog steeds - of opnieuw - worden behandeld met medicijnen die de afweer onderdrukken. De medicijnen die als secundaire preventie worden gegeven, zijn afgestemd op de gevoeligheid van de eerder gevonden schimmel. Dit kunnen dus andere antischimmel-
medicijnen zijn dan die bij primaire preventie worden gebruikt.

Ook wordt soms gekozen om te behandelen met een combinatie van middelen. Vaak krijg je deze middelen voor een wat langere periode. Bij patiënten met leukemie gebeurt dit bijvoorbeeld totdat ze weer voldoende witte bloedcellen hebben. Wanneer toch een infectie met een schimmel wordt vastgesteld, wordt een behandeling met antischimmelmedicatie ingezet.

Schimmelresistentie

Maar schimmelinfecties zijn niet altijd even makkelijk te behandelen. Dit komt doordat geen enkele infectie met elkaar is te vergelijken. Factoren als de plek in het lichaam, het type schimmel, onderliggende aandoeningen en mogelijke andere infecties maken elke behandeling uniek en persoonlijk. Per patiënt moet worden gekeken wat de beste aanpak is.

Daar komt nog bij dat wanneer iemand vaker een schimmelinfectie krijgt en hiervoor wordt behandeld, er een kans bestaat op schimmelresistentie. Net als bij bacteriën, virussen of parasieten ontstaat resistentie meestal door een genetische aanpassing of mutatie in het DNA van de schimmel. Een geneesmiddel dat eerder effectief was, blijkt dan ineens niet meer te werken.

Een arts weegt altijd zorgvuldig af of er primaire of misschien secundaire profylaxe nodig is. Dit om te voorkomen dat een patiënt die vaker schimmelinfecties heeft, resistent wordt. Maar ondanks dat is schimmelresistentie een groot en groeiend probleem, waarvoor nog te weinig aandacht bestaat.

Bronnen

_{Vazquez, L. (2016). Antifungal prophylaxis in immunocompromised patients. Mediterranean journal of hematology and infectious diseases, 8(1).}

_{Enzler, M. J., Berbari, E., & Osmon, D. R. (2011, July). Antimicrobial prophylaxis in adults. In Mayo Clinic Proceedings (Vol. 86, No. 7, pp. 686-701). Elsevier.}

_{Kanafani Z. A., Perfect J. R. (2008). Antimicrobial resistance: resistance to antifungal agents: mechanisms and clinical impact. Clin. Infect. Dis. 46 120–128. 10.1086/524071}

_{https://www.ema.europa.eu/en/documents/scientific-guideline/guideline-clinical-evaluation-antifungal-agents-treatment-prophylaxis-invasive-fungal-disease_en.pdf}

_{da Rosa WL, Lund RG, Piva E, da Silva AF. The effectiveness of current dentin desensitizing agents used to treat dental hypersensitivity: a systematic review. Quintessence Int. 2013;44(7):535‐546. doi:10.3290/j.qi.a29610

https://www.medischcontact.nl/nieuws/laatste-nieuws/artikel/resistente-schimmel-is-onderschat-probleem.htm}

_{https://www.skion.nl/workspace/uploads/2019-Antischimmel-beleid-Final.pdf}

_{https://swab.nl/nl/invasieve-schimmelinfecties}

_{https://swab.nl/nl/article/nieuws/483/advies-diagnostiek-en-profylaxe-ter-voorkoming-van-invasieve-aspergillose-bij-volwassen-pati%C3%ABnten-met-influenza-opgenomen-op-een-intensive-care-afdeling}

_{https://www.radboudumc.nl/nieuws/2020/invasieve-schimmelinfecties-bij-influenza-en-covid19}